Приживется ли в Молдове «кабинетная медицина»?
Сфера медицинских услуг, особенно в сельской местности, нуждается в изменении, не вызывает сомнений ни у кого.
Поэтому некоторое время назад Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты объявило о намерении реформировать область первичной медико-санитарной помощи. Власти предполагают, что введение частной практики семейного врача позволит решить проблему дефицита такого рода специалистов в сёлах и повысить качество услуг. Но хотя с тех пор прошло уже несколько месяцев, сами врачи пока затрудняются оценивать эту реформу, а ряд экспертов говорят о ее чужеродности в наших условиях.
Сначала был закон
Заявив о проведении реформы первичной медико-санитарной помощи, с 1 ноября 2018 года Минздрав объявил о начале приёма пакета документов и заявлений от семейных врачей, чтобы определиться по дальнейшему порядку их работы. Им предлагалось выбрать один из трёх вариантов: зарегистрировать частный кабинет, открыть Центр семейных врачей с несколькими кабинетами или же остаться сотрудником в рамках существующих медучреждений первичной медико-санитарной помощи. В законодательной области было изменено несколько документов, среди которых Закон об охране здоровья, Закон о врачебной деятельности, Налоговый кодекс и ряд других. Также правительственным постановлением № 988 от 10 октября 2018 года были утверждены Правила организации первичной медицинской помощи, которыми введён термин «практика семейного врача». Согласно документу, практика семейного врача представляет собой территориально ограниченный сектор, включающий, по обстоятельствам, один или несколько населённых пунктов, улиц, частных или многоквартирных домов, население которого соответствует средней рекомендованной норме в 1700 человек. У семейного врача на учёте (для одной практики предусмотрено в законе) может быть минимум 1200, максимум 2200 человек. «Когда жителей одного населённого пункта недостаточно для формирования практики или их количество превышает максимум, и в обоих случаях их нельзя отнести к другой практике, в виде исключения может быть создана практика с отступлением от норм, изложенных в предыдущем положении, до исчезновения обусловивших их обстоятельств». Законодательство также предусматривает, что практика выделяется семейному врачу, который намеревается осуществлять деятельность в любой форме, предусмотренной законом, на основе конкурса, организованного Минздравом. При распределении выпускников резидентуры по семейной медицине в приоритетном порядке выделяются практики, не имеющие семейных врачей-обладателей. Закон предусматривает, что индивидуальный кабинет или центр семейных врачей осуществляют свою деятельность в помещениях публичных медико-санитарных учреждений или в других зданиях, предоставленных в безвозмездное пользование органами местного и/или центрального публичного управления, или в собственных частных либо арендуемых помещениях. Как сформулировало правительство, среди прочих приоритетов реформы — и привлечение молодых медицинских кадров в сельскую местность, которая пострадала от феномена миграции специалистов.
Мощный стимул
Продвигая реформу, руководство государственного медицинского ведомства отмечало позитивный эффект от ее внедрения. Глава управления первичной медицинской помощи Министерства здравоохранения, труда и соцзащиты Татьяна Затык, выступая в прессе, отмечала, что реформа позволит охватить медицинскими услугами те территории, где не хватало медицинских кадров. «Открытие частных кабинетов семейных врачей будет привлекательно для молодых специалистов и для врачей с опытом. Практика семейного врача позволит наблюдать за здоровьем населения от рождения до смерти, пропагандировать здоровый образ жизни, своевременно диагностировать начало хронических заболеваний для того, чтобы с меньшими затратами для пациента и системы здравоохранения восстанавливать своё здоровье. Врач в новых условиях сможет проявить самостоятельность, развивать свои способности. Мы рассчитываем на то, что реформа позволит развивать дух соперничества между семейными врачами и добиваться высокого качества услуг», — сказала Татьяна Затык.
Министр Сильвия Раду в эфире одной из передач на национальном телевидении заявила, что заработная плата семейных врачей с того момента, когда они приступят к работе, вырастет до 30 тыс. леев. «Им будет назначена 50%-ная надбавка к заработной плате в сельской местности по сравнению с врачами, работающими в городе. У городских врачей также будет возможность получать более высокие доходы, нежели предусмотрено тарифной сеткой, в случае их согласия стать индивидуальными врачами и при назначении им определённого участка. Каждому врачу придётся обслуживать от 1200 до 2200 пациентов. Это будет борьба за пациентов, потому что люди будут самостоятельно решать, к какому врачу обращаться», — сказала министр. Следует заметить, что подчинённая министра, глава управления первичной медицинской помощи Татьяна Затык, была более сдержана в прогнозах по поводу размера заработной платы врачей семейных частных кабинетов. По её словам, после вычета всех расходов остаток, который будет являться доходом врача, превысит 10 тысяч леев в месяц. В надежде на хорошие перспективы, Минздрав в первых числах ноября прошлого года объявил о начале сбора документов от семейных врачей, желающих открыть частную практику. Спустя три недели министерство продлило срок подачи заявлений о регистрации частных кабинетов семейных врачей до покрытия всех имеющихся вакантных мест. Минздрав объяснил это тем, что многие семейные врачи находились в процессе подготовки пакета необходимых документов, и не успели вписаться в отведённые сроки. Сколько всего вакантных мест насчитывается по Молдове, Минздрав не сообщил, отметив только, что за три недели приёма было подано около 600 пакетов документов для открытия частного кабинета семейного врача. Спустя примерно два месяца Минздрав обнародовал очередную цифру обратившихся за разрешением практиковать в качестве семейного врача — это 1095 медиков, из которых 46 пожелали получить разрешение на независимую практику (17 хотят открыть частные кабинеты, а 29 — Центры семейных врачей). Тогда же, в третьей декаде января, стало известно, что Национальная медицинская страховая компания заключила контракты с тремя врачами на открытие индивидуальных кабинетов семейных врачей, которые должны были начать работу с 1 января 2019 года. Однако прошло уже 2,5 месяца, а больше никаких данных, касающихся количества семейных врачей, заключивших в НМСК контракт на открытие кабинетов, госведомство больше не публиковало.
Неудачный опыт соседей
В то время как молдавский Минздрав агитирует за создание кабинетов семейных врачей и рассказывает о перспективах для решившихся практиковать в сельской местности выпускников вузов, румынские медики, работающие в этой области и уже испытывающие на себе реформу, проводимую несколько лет в их стране, во всю её критикуют. Выступившая с декларацией в румынской прессе вице-председатель Национального общества семейных врачей Румынии Родика Тэнэсеску заявила, что 2018-й был тяжёлым для семейных врачей этой страны. Её слова подтверждают и рядовые семейные врачи, утверждая, что в 2018-м они были на грани выживания, и с каждым годом становится всё сложней. Семейные врачи считают, что до сих пор так и не прояснилось, какое место должна занять первичная медицинская помощь в румынской системе здравоохранения. «Семейный врач – единственный, к кому у пациента есть неограниченный доступ. Представители практик семейных врачей говорят, что не понимают, почему деятельность в медицинских кабинетах должна быть перекрыта административной, почему нельзя улучшить информационную систему таким образом, чтобы сократить бюрократию, которая отрицательно сказывается в равной степени, как на врачах, так и на пациентах, — говорит Родика Тэнэсеску.Вице-председатель Нацобщества семейных врачей Румынии также посетовала, что они больше года просят власти решить вопрос, который не стоит больших денег, — речь идёт о терапевтических протоколах. «Для системы здравоохранения ничего не стоит поменять протоколы таким образом, чтобы это было на пользу пациентам. К тому же есть много наших предложений, которые не требуют больших затрат от системы, а наоборот, предусматривают более эффективную систему расходов, и это тоже не решилось. Что же касается финансовой стороны реформы, везде утверждается, что в Румынии у врачей зарплаты стали выше. Это соответствует действительности только частично, так как это абсолютная неправда для четвёртой части медиков – семейных врачей, а также для части коллег, работающих в специализированных лабораториях. К сожалению, все семейные врачи не удовлетворены отсутствием понимания со стороны принимающих решения лиц. Семейный врач – тоже часть системы здравоохранения, и государственная система здравоохранения основывается в первую очередь на первичной помощи, легкодоступной людям, а нас продолжают рассматривать как неких страусо-верблюдов», — отметила глава Нацобщества семейных врачей Румынии. Тэнэсеску с сожалением констатировала, что принимаемые решения направлены против пациентов и в ущерб привлекательности специальности семейных врачей, потому что независимо от того, сколько должностей будет выставлено на конкурс обучающимся в резидентуре, и независимо от числа врачей, получивших медицинское образование в Румынии, они не согласятся работать на родине и уедут, потому что «семейная медицина, которая является прекрасной профессиональной специальностью, непривлекательна на данный момент с точки зрения практики в Румынии». Как выяснила Noi.md, семейные врачи в Румынии в 2018 году работали с бюджетом лишь на 17% больше, чем в 2017-м, в то время как коллеги из государственных медучреждений получили финансирование в виде зарплат и бюджетов, увеличенное до 100%.
Вопросов больше, чем ответов
Но может быть, негативный опыт соседей обусловлен их внутренними обстоятельствами, а на нашей почве, наоборот, приживется и даст хорошие плоды? Возможно, со временем так и будет, а пока многие семейные врачи в беседе с корреспондентом Noi.md признались, что пока не совсем понимают, чего от них хотят, и как эта система будет работать. Другие же озабочены появлением в будущем возможных проблем. У медиков возникает масса вопросов, на которые пока нет ответов. Например, в законе прописывается, что помещениями под кабинеты и центры семейных врачей должны обеспечивать бесплатно местные органы власти. Хорошо, если в населённом пункте есть соответствующие пустующие площади, которые можно отдать в аренду под эти учреждения. А если их нет, как это чаще всего и бывает? Не уверены медики и в том, что 450 леев, выделяемых в месяц на каждого пациента, будет хватать на оснащение, на закупку медоборудования, на выплату зарплат и на другие связанные с деятельностью кабинета или Центра семейных врачей затраты. Задаются они вопросом и по поводу количества пациентов. С одной стороны, чтобы получать больше денег из бюджета медстрахования, нужно иметь на учёте больше людей. Но с другой, огромное количество пациентов – непосильна нагрузка для врача, учитывая, что на него еще ложится и большой объём административной работы, заполнение всяких формуляров, бланков, регистров и т.д. Многие медики-специалисты считают, что семейный врач, который захочет отделиться от существующей системы, столкнётся с большими трудностями при обустройстве кабинета без существенных инвестиций.
Без адаптации к местным реалиям
Кандидат медицинских наук, доцент ГУМФ им. Николая Тестемицану, международный эксперт в области здравоохранения, консультант ВОЗ, экс-директор университетской Клиники первичной медико-санитарной помощи (2003-2016 гг.), экс-главный специалист в области семейной медицины Минздрава (2006-2011 гг.) Алла Немеренко в комментарии Noi.md заявила, что в Молдове просто скопировали эту реформу у других стран и попытались встроить её в нашу действительность, не подумав, приживётся ли она вообще. — Свободная практика семейного врача — это одна из существующих в мире форм первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), помимо государственной и смешанной. Так что наше правительство, решив провести масштабную реформу в этой области, скопировало её у других стран, но трудно сказать, насколько удачно, — говорит Алла Немеренко. — В Молдове пока еще не ввели предпринимательскую деятельность семейного врача, которая включает в себя и понятие «доход кабинета». У нас она только называется «свободной», на самом деле государство устанавливает семейному врачу зарплату по тем же правилам, как и другим врачам, работающим в системе страховой медицины, и не рассматривает его деятельность как предпринимательскую. Такая модель далека от известных международных практик, и ни к чему, кроме потерь, не приведёт. У нас реформа в ПМСП уже произошла, притом при полной поддержке Всемирного банка и других международных организаций, и под неё были взяты немалые кредиты. Но реформа была проведена в спешке, без анализа и экономического обоснования, а также без участия самих семейных врачей и местных властей, которые представляют население. Экс-главный специалист в области семейной медицины Минздрава считает, что сопроводительные документы реформы, т.е. регламенты и правила организации нынешней модели ПМСП, пока разработаны слабо. Они вызывают больше вопросов, чем дают ответов, что подтверждает поспешность реформы. Как выяснилось из слов собеседницы Noi.md, из общего числа семейных врачей (почти 1600) около 45%, а то и больше, — пенсионного возраста. Также во многих районах показатель обеспечения семейными врачами варьируется в пределах 2-3 специалиста на 10 тыс. населения (Хынчешты, Ниспорены, Кантемир, Оргеев, Резина, Шолданешты, Каушаны, Леова, Кагул и др.), и это в 2 раза меньше, чем национальный показатель (4,6 врачей на 10 тыс. населения) и в 3 раза ниже показателя в европейских странах (6,6 врачей на 10 тыс. населения). И ситуацию не спешат изменить к лучшему молодые специалисты. По данным Минздрава, в 2018 году только 10 (!) врачей из числа выпускников медицинского университета поехали работать по направлению в сельскую местность, и нет уверенности, что они и сейчас там принимают больных. А при такой кризисной нехватке врачей разве возможен успех масштабной реформы? Есть вопросы у международного эксперта А. Немеренко и к озвученному министром размеру заработной платы. — Обещания первых лиц министерства о том, что при переходе на свободную практику у семейных врачей заработная плата сразу вырастет до 30 тыс. леев, говорит об отсутствии детального экономического анализа, — считает международный эксперт в области здравоохранения. — Тех средств страховой медицины, которыми располагает сейчас первичная медицина, крайне недостаточно для того чтобы внедрить модель Нидерланд или Бельгии. Существующие Центры семейной медицины и Центры здоровья обеспечивают более высокую эффективность и снижение средних затрат из-за концентрации разного вида услуг и персонала, из-за наличия капитальных вложений от учредителя, на которых семейная медицина сейчас не сможет рассчитывать. Высказалась Алла Немеренко и по поводу цели внедрения реформы, которая обозначена как «обеспечение всех населённых пунктов семейными врачами и повышение качества услуг медицинской помощи». То есть, имеется в виду, что переход к практике семейного врача сразу обеспечит всех врачами и резко повысит качество. К сожалению, эти две красиво звучащие цели не зависят от модели ПМСП, и регулируются совсем другими механизмами. Какими, специалисты прекрасно знают, — говорит собеседница Noi.md. — Принимая во внимание всё перечисленное, но в основном, низкий уровень финансирования на одного пациента, нехватку семейных врачей, особенно в сельской местности, ожидаемую фрагментацию ПМСП в разбросанных и несвязанных между собой кабинетах семейных врачей, потерю контроля над многими вопросами, находящимися в введении семейной медицины, возникает серьёзный риск применения данной модели в Республике Молдова, а проигравшими будут все её граждане, — резюмирует Алла Немеренко. — Более того, переход к такой форме практики ещё больше усугубит существующий кризис в обеспечении семейными врачами, не повысит качество услуг ПМСП, а только приведёт к росту недовольства среди пациентов. Это особенно ударит по сельскому населению, которое и так обделено доступом к качественным медицинским услугам.
Столом и стулом не обойтись
Вопросы есть и у экспертов Центра политики и исследований в области здравоохранения. По словам программного координатора Центра Геннадия Цуркану, они направили в адрес министерства письмо, в котором изложили свою позицию, замечания и предложения. Собеседник Noi.md, тоже считает, что Минздрав работал над нововведением в спешке, не аргументировано, и эта реформа не поможет решить проблему отсутствия семейных врачей в сёлах. Эксперт в вопросах здравоохранения обратил внимание на то, что ни министерство, ни Национальная медицинская страховая компания до сих пор не опубликовали данные, позволяющие выяснить, сколько семейных врачей открыли индивидуальные кабинеты в сёлах. — Каждая реформа в системе здравоохранения, в конечном итоге должна привести к улучшению качества медицинских услуг, а улучшение качества означает своевременный доступ к медицине, наличие медучреждения поближе к месту жительства людей, — излагает своё видение вопроса Г. Цуркану. — Человек должен получать необходимый базисный пакет медуслуг там, где живёт, а не ездить в другой населённый пункт. У нас, согласно законодательству, базисный пакет услуг, это первичная медпомощь. В последнее время Минздрав даже перестал давать статистику, сколько семейных врачей отсутствует в сёлах. Сегодня разные источники говорят о нехватке примерно 400 семейных врачей из 2 тыс. по республике. Но если учитывать, что основная часть медкадров сконцентрирована в столице, то смело можно предположить, что бОльшая часть дефицита специалистов в первичной медицине приходится на районы, поэтому люди не имеют доступа к базисным медуслугам. Как и Алла Немеренко, Геннадий Цуркану подверг сомнению предполагаемую цифру заработной платы семейных врачей, о которой говорила министр здравоохранения. — Непонятно — министр, говоря о зарплате в 30 тыс. леев, имела в виду эту сумму после или до исчисления налогов? Если даже предположить, что эта сумма с учетом налогов, то по идее «чистыми» зарплата врача должна была бы составить 17 тыс. леев. Однако таких зарплат нет. Это говорит лишь о том, что власти торопились, желая сделать что-то перед выборами. А между тем реформу нужно запускать при старте мандата власти, потому что каждое новое правительство может отказаться от проектов и реформ предшественников. Не спешит Минздрав обнародовать и статистику заключённых договоров с врачами, открывшими индивидуальные кабинеты. Известно лишь о трёх контрактах, заключенных Национальной медицинской страховой компанией. Но опять же, непонятно, эти три индивидуальных кабинета появились в тех сёлах, где до сих пор не было семейных врачей, или там, где всё же они были, но медики решили перейти на контрактную основу? – задаётся многочисленными вопросами Г. Цуркану. Эксперт полагает, что центральные органы здравоохранения недостаточно прозрачны в принятии своих решений и в предоставлении общественности полученных результатов. — О том, что всё держится в секрете, говорит и тот факт, что с момента инициирования сбора документов для открытия практик семейного врача, одновременно перестали работать все сайты районных больничных медучреждений и центров семейных врачей. Почему? Где прозрачность, где информация для пациентов? Нет информации, мотивированы ли семейные врачи, которые оканчивают резидентуру в медуниверситете, идти работать в сёла. Теоретически, если им была бы обеспечена зарплата, которую получают наши граждане, уезжающие зарабатывать за границу, то они могли бы остаться работать в стране, — считает эксперт. Что же касается суммы в 450 леев, которую государство наметило перечислять на одного состоящего на учёте человека в месяц, то это очень мало, считает собеседник Noi.md. Если умножить 1800 человек на общую сумму госфинансирования в 5400 леев, то получим размер годового дохода кабинета семейных врачей. А еще надо посчитать, что на работу частной практики требуется закупка нового оборудования, открытие лаборатории, оснащение процедурного кабинета, выплата зарплат медперсоналу, а желательно, и сторожу, и бухгалтеру… Нужны и лекарства, необходимые хотя бы для оказания первой медпомощи, не говоря уже о других медпрепаратах. — Это медицина: тут обойтись столом и стулом не получится, — отмечает Геннадий Цуркану. — Здесь должен быть кабинет для приёма больных, в отдельном помещении — процедурная. Должен быть холодильник для хранения вакцин. Это всё затраты, и на выделяемые средства невозможно всё необходимое купить. Это не мотивирует молодых работать. А ещё плюс к этому нужно предоставлять административную статистическую отчётность – то Минздраву, то НМСК. Информационная онлайн система, которую обещают запустить уже 10 лет, до сих пор ещё не работает. Те, кто принимал такие решения, никогда не работал в этой сфере, не знает, что такое проведение приёма больных, вызов на дом к пациенту, что значит лечить больного в стационаре, потому что никогда не сталкивался с этим. Понятно, что реформирование первичной медицинской помощи не может принести мгновенных результатов, но, как говорится в народной поговорке, нельзя и ставить телегу впереди лошади. Все кардинальные преобразования необходимо проводить обдуманно, с учётом контекста страны, экономической, социальной ситуаций. Ведь если даже в каких-то других странах тот или иной опыт внедряется успешно, это не означает, что автоматически он также сработает и у нас. Может быть, новому правительству, которое рано или поздно будет сформировано, есть смысл приостановить начатую реформу и более детально изучить все риски, связанные с ее внедрением?
Источник:NOI
